Türkiye'de kanser tedavisi ve kanserin radyoterapi ile tedavisindeki gelişmeler konusunda Acıbadem Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Bölümü Başkanı, aynı zamanda Acbadem Maslak Hastanesi Radyasyon Onkolojisi uzmanı Prof. Dr. Enis Özyar bilgi veriyor:
Radyoterapi nedir? Ne amaçla kullanılıyor? Tümör hücresini yok etmek için mi? Bazen bir hastayı cerrahiye hazırlamak için mi? Bazen de tümörü biraz olsun küçültmek için mi?
“RADYOTERAPİ KANSER TEDAVİSİNDEKİ ÜÇ ANA YÖNTEMDEN BİRİ”
“Kanser tedavisinde 3 ana yöntem var. Bunlar cerrahi, radyoterapi ve sistemik tedaviler yani daha çok “kemoterapi” diye bildiğimiz yöntem. Radyoterapi aslında bu 3 ana tedavinin önemli bir bacağını oluşturuyor. Radyoterapi farklı bölgelerde, farklı şekillerde uygulanabiliyor. Dıştan radyoterapi dediğimiz yöntem var. Hastaya belli bir mesafeden radyoterapi uygulanıyor. Bir diğer yöntemde, vücut boşluklarının içerisine bazı aplikatörler ve radyoaktif kaynaklar yerleştirilip ışınlama yapılabiliyor. Amacımız aslında tümörün yok edilmesi. Ancak her hastada bu mümkün mü? Değil. Bazen çok dirençli tümörler olabiliyor. Verebildiğimiz dozlar sınırlı olabiliyor ama genellikle radyoterapiyle yüzde 80-90'larda tümörü yok etmemiz mümkün. Çok erken vakalar dışında bunlar aynı zamanda sistemik hastalıklar. Radyoterapiyi sizin de söylediğiniz gibi cerrahiyi kolaylaştırmak amacıyla bazen ameliyattan önce uyguluyoruz. Bazen de tekrarlama riskini azaltmak amacıyla cerrahi sonrasında uyguluyoruz. Kimi zamanda bazı tümörlerde tek başına bir yöntem olarak kullanıyoruz. Mesela prostat kanseri veya gırtlak kanseri vakasını düşünelim. Bu iki tedavi bölgesinde her iki yöntemin sonuçları aslında birbirine eşittir. Yani cerrahiyle de radyoterapiyle de aynı sonucu elde edebiliyoruz. Peki, radyoterapinin avantajı nedir? Radyoterapi organın korunmasına olanak verir. Gırtlak kanseri ameliyatında gırtlağın çıkarılması gerekebilir. Radyoterapi ise kemoterapiyle birlikte uygulanarak gırtlağı çıkarmadan aynı sonucun alınmasını sağlar. Yani radyoterapiyle hastanın organı korunmuş olur. Günümüzde hastalar için organ korunmasının çok önemli olduğu bir gerçek.”
KANSER TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİDEKİ GELİŞMELER
Peki, günümüzde tıp teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak radyoterapi alanında ne gibi gelişmeler oldu? Bugün kanserin radyoterapi ile tedavisinde gelinen aşama nedir?
TIP TEKNOLOJİSİNDEKİ GELİŞMELER SAYESİNDE RADYOTERAPİNİN SÜRESİ KISALDI, BAŞARISI ARTTI
“Evet, teknolojinin radyoterapiye etkisi hakikaten çok büyük. Bu teknolojik gelişmeler hızlı bir şekilde radyoterapinin de değişmesine neden oldu. Ne oldu mesela? Eskiden 40 seansta yapılan bir tedaviyi artık 5 seansta yapabiliyoruz. Hatta bunu şimdi bunu 2 seansa, tek seansa indirmeye çalışan bazı çalışmalar var. Yani hastanın hastaneye gidiş geliş süresi azalıyor. Peki bu nasıl oldu? Tümörü daha iyi görerek, organları daha iyi koruyarak oldu. Ne kadar organları iyi korursak, onlara az zarar verirsek ve bu arada ne kadar yüksek doz verebilirsek tedavi süreleri kısalmaya başladı. Yaklaşık 40 yıldır bu işi yapan bir uzman olarak tedavilerin bu kadar hızlı değişmesi gerçekten beni de şaşırtıyor. Günümüzde tedaviler çok kısa sürüyor, başarı oranları çok yükseldi ve yan etkileri de çok azaldı. Dolayısıyla radyoterapi artık çok etkili bir tedavi yöntemi haline geldi.”
MR EŞLİĞİNDE RADYOTERAPİ. DAHA YÜKSEK DOZDA TEDAVİ, DAHA AZ YAN ETKİ
Tedavi süresini kısaltan, hedef organa giden ama diğer organları koruyan bir yaklaşım var artık. Günümüzde bunu sağlayan hangi yöntemler var?
“Biz kendi bölümümüzde yaklaşık 8 yıldır MR eşliğinde yapılan ve “adaptif radyoterapi” diye bilenen yöntemi kullanıyoruz. Normal radyoterapide ne yapıyorduk? Birinci gün bir film çekerek ona göre bir planlama yapıyor ve tüm tedavi boyunca hastaya belli bir dozu uyguluyorduk. Ancak günümüzde adaptif radyoterapi ile hasta masaya yattıktan sonra görüntüsü alınıp tümörün nerede olduğunu, o gün organların yer değiştirip değiştirmediği saptanıyor. Bunların hepsinin çizimi yapıldıktan sonra tedavi uygulanıyor. Buna “adaptif radyoterapi” diyoruz. Yani hasta her gün geldiğinde yeni bir tedavi planıyla tedavi ediliyor. Bu da daha yüksek doz uygulanmasını, daha az yan etkiyi ve bunun sonucunda daha yüksek başarıyı getiriyor.”
MR EŞLİĞİNDE RADYOTERAPİ ÇOĞU ÜLKEDE YOK!
Peki, uyguladığınız başka güncel radyoterapi yöntemleri var mı?
“Bu adaptif radyoterapi aslında iki farklı yöntemle uygulanmaya başladı. Az önce bahsettiğim gibi biz bunlardan birine 7-8 yıl önce başladık. Buna “MR eşliğinde radyoterapi” diyoruz. Türkiye etrafındaki coğrafyada bu makineden şu anda yok. Hani bize en yakın cihaz belki İtalya, Almanya gibi ülkelerde var. Ama Türkiye'nin çevresindeki ülkelerde mevcut değil. Bu yöntemin öğrenilmesi için de bir süre gerekiyor. Bizim bu konuda gerçekten çok büyük deneyimimiz oldu. İlk uyguladığımız makinenin adı MR linak aslında MR eşliğinde radyoterapi yapılmasıdır. Özellikle hareketli bölgelerde saptanan tümörlerde tercih edilmektedir. Belirttiğim gibi tedavi süreleri de çok kısaldı. Artık 5 günde hastanın tedavisini yapıp ülkesine ya da evine gönderebiliyoruz. “
YAPAY ZEKAYLA MR VE TOMOGRAFİ EŞLİĞİNDE RADYOTERAPİ
Etkili, Daha Kisa Ve Daha Az Yan Etkili Kanser Tedavisi
Bir diğer yöntem de yine bizim Türkiye'de ilk defa kullandığımız Ethos sistemi. Bu da aslında aynı işlemi tomografiyle yapıyor. Bu yöntemlerde yapay zeka devreye giriyor. “Artificial intelligence” dediğimiz, dünyada birçok yerde kullanılan yapay zekadan artık tıpta da faydalanılıyor. Örneğin bir doktorun 45 dakikada çizebildiği bir işlemi yapay zeka, insandan bazen daha iyi, bazen aynı güzellikte bir dakika içerisinde yapabiliyor. Bu sayede doktorlar başka işler için zaman kazanıyor, daha iyi tedaviler yapıyorlar. Ama tabii ki yapay zekanın yaptığı her şeyin doğru olduğunu kabul edemeyiz. Sonuçta hekimlik bir meslek. Biz mutlaka yapay zekanın işlemlerini kontrol ediyoruz. Ufak değişiklikler yapabiliyoruz. Tedavi sürelerimizin yapay zeka destekli radyoterapiler sayesinde kısaldığı bir gerçek.”
YURT DIŞINDAN GELEN KANSER HASTALARINA MR VE TOMOGRAFİ DESTEKLİ AKILLI RADYOTERAPİ
“MR ya da tomografi destekli radyoterapinin hastalara getirdiği çok büyük avantajlar var. Peki, sağlık turizmi kapsamında Yunanistan'dan gelecek bir hastayı düşünelim. Yapay zeka destekli MR ve tomografi eşliğinde yapılan radyoterapilerin ne tür avantajları olacak? Radyoterapi süreci hastaya ve hastalığına göre değişiyor mu?”
TÜRKİYE’DE KANSER TEDAVİSİNDE ÇOK SAYIDA YENİ TEKNOLOJİK CİHAZ VAR
“Evet değişebiliyor. Bazı kanserlerde gün aşırı yaptığımız tedaviler de oluyor. O zaman bir buçuk haftaya uzayabiliyor tedavi. Bazen hasta pazartesi sabah kliniğimize geldiğinde aynı gün tedaviye alınıp cuma günü tedavisini bitirip dönebiliyor. Bizim yabancı hasta grubumuz genellikle Türk Hava Yolları'nın uçtuğu her yerden geliyor. Türkiye'nin etrafındaki ülkelerden yoğun bir hasta trafiği var. Ancak geçenlerde mesela Endonezya'dan bir hasta geldi. Yani bazen dünyanın öbür ucundan bile hastalar bize geliyor.
Peki, Türkiye'de niye bu iş bu kadar iyi? Aslında bunun çeşitli ana başlıkları var. Bir kere çok iyi yetişmiş insan kadromuz var. Biz büyük, yaklaşık 80 milyonluk bir ülkeyiz. Dolayısıyla her konuda iyi insanlar yetiştirebiliyoruz. Doktoru var, radyoterapi teknisyenleri var. Bu işin içerisinde medikal fizikçiler var. Bunların hepsini yetiştirip bir araya getirip takım çalışması yapabiliyoruz. İkincisi, bizler Akdeniz'de olduğumuz için biraz hızlı çalışmaya da alışkınız. Yani bir hasta geldiği zaman bugün git, bir hafta sonra gel ya da 15 gün sonra gel gibi bir şey söylemektense tedavilere çok hızlı başlamaya alışkın bir ülkeyiz. Açıkçası pratiğiz, hızlıyız. Dolayısıyla tedaviler açısından bu da önem taşıyor. Ve belki bunların içerisindeki en önemli faktör, Türkiye’de çok fazla sayıda yeni teknolojik cihazımızın olması. Örneğin MR Linac cihazlarını konuşacak olursak, sadece İstanbul'da yaklaşık 6 tane MR-Linak var. Dünyanın hiçbir ülkesinde bu sayıda MR Linac bir şehirde bulunmuyor. Kısacası teknoloji ülkemize çok hızlı geliyor ve özellikle büyük şehirlerimizde çok yaygın bir şekilde kullanılıyor. “
YURT DIŞINDAN GELECEK HASTALARDAN İSTENEN BELGE VE TETKİKLER
Yunanistan'dan gelecek kanser tanısı alan bir hastayı düşünürsek, başvurmadan önce ne tür evraklar istiyorsunuz? Tedavisini nasıl, neye göre planlıyorsunuz? Özellikle sohbetimizin bugünkü konusu akıllı radyoterapiye uygun mu değil mi, nasıl saptıyorsunuz?
“Hastaların doktorlarından alacakları ayrıntılı bir raporu bizimle paylaşmalarını istiyoruz.. Hastaların varsa çekilmiş görüntülemeleri, işte MR olabilir, PET-CT olabilir, bunların raporları ve özellikle DICOM formatı dediğimiz, yani bizim görebileceğimiz, inceleyebileceğimiz bir formatta filmlerinin olmasında yarar var. Sonrasında hastaya hangi tedavinin uygun olduğunu, hangi makinenin ona yarar sağlayacağını saptıyoruz ve bunu kendisine iletiyoruz. Bunu yaparken de nasıl bir işlem yapılacağı, tedavilerinin yaklaşık kaç gün süreceği, ne gibi yan etkiler ortaya çıkabileceği gibi konularda da kısa bilgiler veriyoruz.”
YAPAY ZEKA DESTEKLİ AKILLI RADYOTERAPİ HANGİ KANSERLERDE UYGULANIR?
MR ve tomografi destekli akıllı radyo terapileri daha çok hangi kanserlerde uyguluyorsunuz? Kişiye, kanserin türüne, evresine göre tedaviye yaklaşım nasıl değişiyor?
“Aslında bütün bölgelerde kullanılabilir ancak biz en çok fayda görecek hastaları bu makinelere almak istiyoruz. Özellikle hareketli bölgeler, yani akciğer, karaciğer, pankreas, karın bölgesi, prostat gibi bölgeler bizim önceliğimiz. Bu daha çok MR Linac’ta tercih ettiğimiz bir yöntem. Diğer yöntemde yine benzer hastalıkları tedavi edebilsek de kalça bölgesine de uyguluyoruz. Günümüzde yaptığımız tedavilerden sonra şunu anlamaya başladık. 10 yıl önce uyguladığımız tedavilerde aslında hastaları çok yanlış ışınlıyormuşuz. Yani yanlış yerlerine ışın veriyormuşuz. Ama artık radyoterapileri hastaların özeline adapte edebiliyoruz ve tabii buda tedavide başarıyı getiriyor.”
AKILLI RADYOTERAPİYE BAĞLI YAN ETKİLER DAHA MI AZ?
Peki, bu akıllı radyoterapilerde ne tür yan etkileri ortaya çıkıyor? Yan etkilerin gücü, etkisi eski radyoterapi, klasik radyoterapi yöntemlerine göre farklılık gösteriyor mu?
“Evet, biz radyoterapinin yan etkilerini dört gruba bölüyoruz aslında. Grad 1-2 dediğimiz hafif yan etkiler. Bir de ciddi yan etkiler var. Grad 3-4 diyoruz bunlara. Bütün yan etkilerde ciddi bir azalma oluyor. Ama tabii ki bu tedaviyi aldı diye hastada hiçbir yan etki olmayacak diye bir şeyde yok. Hastalarda eskiye göre daha az olmakla birlikte bir takım yan etkileri görüyoruz. Ancak Grad 3-4 dediğimiz ciddi yan etkileri hemen hemen hiç görmemeye başladığımızı söyleyebilirim.”
Prof. Dr. Enis Özyar
“HASTALARA UYGULADIĞIMIZ TEDAVİNİN AYRINTILARINI İÇEREN YUNANCA RAPORDA VEREBİLİRİZ”
Peki, farzedelim Yunanistan’dan bir hasta geldi. Health Bridge 9030 izleyicileri için özellikle sormak istiyorum. Daha sonra takipleri gerekiyor mu? Burada tedavi olan bir hastanın yurt dışında, ülkesine döndükten sonra takibini nasıl yapıyorsunuz?
“Evet, bu da çok önemli bir soru. Biz de aslında hastaların tedaviden ne kadar fayda gördüğünü merak ediyoruz. Dolayısıyla kendilerine tedavinin ayrıntısını anlatan ayrıntılı bir İngilizce bir rapor veriyoruz. Gerekirse Yunanca bir rapor da hazırlayabiliriz. Bu raporu verdikten sonra hastaya kontrol için ne yapılması gerektiğini, 2 yıl içerisinde, 5 yıl içerisinde ne gibi tetkikler yaptırması gerektiğini anlatıyoruz. Tabii ki gelebiliyorlarsa tercihen bunları biz görmek istiyoruz. Ama hastanın gelme imkanı yoksa, yapılan tetkikleri bize internet aracılığıyla yolladığında kendisine yardımcı olmaya çalışıyoruz. Kendi ülkesinde yine bir onkolog tarafından takip edilmesini öneriyoruz. Çünkü hastayı görmeden sadece tetkiklere bakarak bir şey söylemek bazen doğru olmayabiliyor. Bu nedenle mutlaka oradaki meslektaşlarımızın da hastayı takip etmelerini istiyoruz. Bizle ilgili bir soruları olursa her zaman onlara cevap vermeye çalışıyoruz.”
RADYOTERAPİYLE KANSER TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER
Yapay zeka destekli, yoğunluk ayarlı, hedefe yönelik tüm bu tedaviler görüntüleme eşliğinde de yapıldığı için kanser tedavisindeki başarıyı ne oranda arttırdı?
“Tabii bunu söylemek çok zor ama gündelik yaşamımızda gördüğümüz kadarıyla başarı oranları çok arttı. Peki bunu nasıl anlıyoruz? Örneğin metastatik hastalar eskiden bu kadar uzun yıl yaşamazlardı. Yani daha kısa süre içinde kaybedilirlerdi. Artık bu hastaların daha uzun yaşadığını, bize daha sık tekrar geldiklerini, tekrar bu tedaviye ihtiyaç duyduklarını görüyoruz. Ama tabii ki bunların bilimsel yayınlarla gösterilmesinde fayda var.”
Bir kanser uzmanı olarak sizinle tedaviyi konuştuk ama kanserden korunmak için bizlere düşen sorumluluklar da var. Kanserden uzak bir yaşam için genetik faktörleri bir kenara atarsak nelere dikkat etmemiz gerekir?
“Bu gerçekten çok önemli bir konu. 2-3 tane önemli konu var. Birincisi sigara içmemek, alkolü dikkatle tüketmek, fazla almamak ve aşırı yağlı yemeklerden kaçınmak, dengeli beslenmek. Ve tabii egzersiz yapmak. Eğer bunların hepsinden bir miktar yaparsak mutlaka kanser riskimizi düşürürüz. Sigara özellikle uzak durmamız gereken bir şey. Bir de son olarak şunu söyleyebilirim. Radyoterapi genellikle bir kere uygulanan bir tedavi. O nedenle bunun ilk defa da başarılı ve doğru yapılmasında fayda var. O nedenle hastalar tedavi olacakları yeri iyi değerlendirsinler. Bu konuda tecrübeleri olup olmadığını, teknolojilerinin yeterli olup olmadığını görüp ona göre karar versinler.”