Kalp damarlarındaki tıkanıklıklarının belirtilerini, koroner bypass cerrahisinin kime gerektiğini, koroner bypass cerrahisindeki son gelişmeleri ve robotik cerrahiyi Acıbadem Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı, aynı zamanda Acıbadem Maslak Hastanesi kalp damar cerrahisi uzmanı Prof. Dr. Şahin Şenay anlatıyor.
Bir kişinin eğer kalp damarlarında bir tıkanma, bir daralma varsa ne tür belirtiler ortaya çıkar? Alarm sinyali belirtileri sayabilir misiniz?
DİYABETLİLERDE KALP HASTALIĞIYLA İLGİLİ ŞİKAYETLER GİZLİ KALABİLİR
“Burada en sık karşılaştığımız tablo genellikle göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi oluyor. Bu sıkışma hissini hastalarımız genellikle göğüs kafesinin üzerine bir ağırlık binmesi olarak tarif ediyorlar. Eğer böyle bir şikayet varsa koroner arter hastalığını mutlaka araştırıp ekarte etmek lazım. Ancak şöyle bir durum var. Bazen özellikle diyabet hastalarında tipik olarak tarif ettiğimiz bu göğüs ağrısı olmayabiliyor. Yani şikayetler gizli kalabiliyor. Bu tip durumlarda hastamızın ilk şikayeti nefes darlığı veya çabuk yorulma olarak karşımıza çıkıyor. Aslında koroner arterlerinde darlık olan bir hastamızda tipik olarak beklediğimiz şikayet göğüs ağrısıdır. Genellikle bu sıkışma tarzında olur. Ancak özellikle diyabet hastalarında böyle bir şikayet yokken nefes darlığıyla veya çabuk yorulmayla giden bir tablo varsa mutlaka kalp yönünden araştırılmalarında fayda vardır diye düşünüyorum.”
GÖĞÜS AĞRISINA DİKKAT!
Peki, bu dediğiniz şikayetler genelde eforla mı gelir? Yoksa kişi efor yapmazken, mesala otururken de ortaya çıkabilir mi? Göğüs ağrısının, nefes darlığının ayrıca bir özelliği var mıdır?
“Sıklıkla eforla gelir. Hastalarımızın çoğunda da böyle oluyor. Ancak bazen istirahat halinde de başlayabiliyor. Bu daha tehlikeli bir senaryo. Böyle durumlarda daha ciddi ve acil bir tablo gelişebilir. Ancak çoğu hastada az öncede belirttiğim gibi genellikle eforla gelen, dinlenince geçmekte olan göğüs ağrısı şeklinde ortaya çıkıyor. Böyle şikayetleri olan hastalar planlayarak tanısal işlemlere girebilirler, hastaneye başvurabilirler. Ancak dinlenme sırasında ve efor yapmadan gelen ağrılar çok önemlidir. Ondan dolayı acilen bunların araştırılmasında fayda vardır.”
KADINLARLA ERKEKLERDE KALP HASTALIKLARININ BELİRTİLERİ FARKLI MI?
Bu uyarıcı mesaj için çok teşekkür ediyorum. Bir şey daha soracağım. Hep denir ki kadın kalbi ile erkek kalbi farklıdır. Kadınlarla erkeklerde kalp damar hastalıklarının belirtileri farklı mıdır? Kalp hastalıkları kadınlarda biraz daha sessiz seyredebilir mi?
“Kesinlikle farklıdır. Aslında sadece kalp damar tıkanıklıklarında değil, kalp hastalıklarının geneli için böyle bir fark var. Bu fark hem hastalığın oluşumu ile alakalı hem de tedavi süreçlerinin seyri ile alakalıdır. Bunun birçok yapısal sebebi var. Hormonal bazlı faktörleri var. Bazı alışkanlıklarla alakalı boyutu var. Ancak temelinde şunu söyleyebiliriz, koroner arter hastalıkları, yani kalp damar tıkanıklıkları, osterojen hormonunun koruyucu etkilerinden dolayı menopoz öncesi dönemdeki kadınlarda çok beklenmez. Daha çok menopoz sonrasındaki süreçte biraz daha sık görülür. Ancak bu durumdan bağımsız olarak genetik yatkınlık varsa çok erken yaşlarda da görülebilir. Kalp hastalıklarının başlangıç yaşı erkeklerde kesinlikle daha erkendir diye genel bir ifade kullanabiliriz. Burada genetik yatkınlığın altını çizmek lazım. Özellikle son yıllarda ailesel yatkınlığın ön planda olduğu erkeklerde kalp damar hastalıklarıyla daha genç yaşlarda karşı karşıya kalabiliyoruz.”
KORONER BYPASS AMELİYATI MI YOKSA STENT TEDAVİSİ Mİ?
Şimdi gelelim söyleşimizin ana konusuna. Bir hastaya ne zaman koroner bypass ameliyatı öneriyorsunuz? Bunun için damardaki darlığın derecesi önemli mi? Bulunduğu yer önemli mi?
“Koroner arter hastalığının tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım gerektiğini öncelikle belirtmek isterim. Biz bir kalp sağlığı merkezi olarak olaya bakmaya çalışıyoruz. Sadece cerrahi tedavi veya stent ya da ilaç tedavisi gibi ayrım yapmadan hastalarımızı genel bir bir değerlendirmeye alıyoruz. En uygun çözümü üretmeye çalışıyoruz. Öncelikle tanısal olarak koroner arter hastalığının, yani kalp damar tıkanıklığının yaygınlığı, ciddiyeti, derecesi ve bunların tespiti önemli.
Önemli bir grup hastayı sadece ilaçlarla tedavi edebiliriz. Burada kardiyoloji, kalp damar cerrahisi ve radyolojinin işbirliği önemli. Özellikle görüntüleme alanında radyoloji çok çok ilerledi. Mesela artık klasik anjiyografiye gerek kalmadan bütün kalp damarları taranabiliyor. Bu tip yöntemler tedavinin planlanmasında bize çok destek oluyor.
Eğer kalp damar tıkanıklığı çok aşırı seviyede değilse, birinci basamak tedavimiz aslında ilaç tedavisidir. Buna ek olarak hastaya bazı yaşam tarzı alışkanlıklarının optimize edilmesi, yani iyileştirilmesi de önerilir. Hastamız sigara içiyorsa bunun bırakılması, spor yapmıyorsa onun yapabileceği bazı spor aktivitelerinin önerilmesi, diyetine dikkat etmesi gibi konular var. Aslında bu saydıklarımız kalp damar tıkanıklığının yani koroner arter hastalığının temel risk faktörlerinin başında geliyor. Bunlar düzenlendiğinde, risk faktörlerinden uzaklaşıldığında çok ciddi bir hasta grubu fayda görüyor.
Koroner arter damarlarındaki darlıkların daha ciddi seviyede olduğu hasta grubunda ise . “revaskülerizasyon” dediğimiz, tıkalı damarların açılmasına veya kanlandırılmasına yönelik bir işlem gerekebiliyor. Burada iki tane opsiyonumuz var. Biri stent ile tıkanıklığın açılması, diğeri ise bypass ameliyatıyla . Yani yeni bir damar anastomozu yaparak kalbin kanlandırılması. Hangi tedaviyi uygulayacağımıza ise damar hastalığının yaygınlığına ve darlıkların ciddiyetine göre karar veriyoruz. Eğer darlık seviyesi çok ciddi ve tutulumu çok yaygın ise bu tip hastalarda stent tedavilerinin sonuçları ameliyat kadar iyi olmayabiliyor. Diğer taraftan, darlıkların ciddiyeti daha düşük, yaygınlığı daha az ise ameliyat gibi daha kompleks bir sürece girmeden sadece stent tedavisi yeterli olabiliyor. Burada önemli olan konu hasta odaklı düşünerek, o hastaya özgü bir çözüm üretebilmek. Multidisipliner bir yaklaşımla hasta için en uygun tedavinin belirlenmesi için beraber çalışmak bu yüzden son derece önemli.”
ROBOTİK KORONER BYPASS AMELİYATLARINDA İYİLEŞME DAHA HIZLI
Şimdi farzedelim bir hasta geldi ve multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirildi. Sonuç olarak koroner bypass ameliyatı olması gerektiğine karar verildi. Günümüzde minimal invazif cerrahi denilen, küçük kesiyle yapılan, halk arasında da “kapalı ameliyatlar” olarak bilinen yöntemler var. Hastaya açık mı yoksa kapalı yöntemle mi ameliyat edeceğinize neye göre karar veriyorsunuz?
“Kalp cerrahisi aslında toplumumuzda önemli bir cerrahi olarak biliniyor. Yani yakınlarımızdan birisi kalp ameliyat olduğunda çok önemli bir ameliyat geçirmiş diye bakıyoruz. Ancak teknolojide, bilgi birikimindeki gelişmelerle bu bakış açısının biraz değişime uğradığını söylemek mümkün. Şu anda sizin de dediğiniz gibi kapalı yöntemle operasyonlar yapmak mümkün. Kapalı yöntemle kalp ameliyatı yapmanın avantajları neler? En olumlu yanı, açık yöntemle yapılan operasyonlara kıyasla ameliyat sonrasındaki sürecin daha konforlu geçmesi. Hastanın ameliyattan önceki hayatına daha erken sürede dönebilmesi. Bu çok önemli bir şey. Yani bir kişinin sosyal etkinliklerinden, iş hayatından, uzak kalma sürecinin kısaltılması o hasta için aslında çok değerli bir şey.
Kapalı ameliyat denildiğinde aslında bu geniş bir yelpaze. Kapalı operasyonlarda açık ameliyatlarda yapılan kemik kesisi olmuyor. Kapalı kalp ameliyatı özetle bu şekilde tarif edilebilir. Kapalı ameliyatlar farklı yöntemlerla gerçekleştiriliyor. Özellikle bypass ameliyatları için kullanılan temel yöntem sol tarafta meme üstünde açılan küçük bir kesiyle ameliyatın yapılmasıdır. Bu işlemler sırasında robot desteği kullanılabilir. Robotik kalp cerrahisi diye bilinen yöntem budur. İşlem tamamen robotta yapılabilir veya bir kısmında kullanılabilir. Eğer çok damar koroner bypass operasyonu yapılacaksa hastanemizde robot destekli ameliyatı uyguluyoruz. Koroner bypass operasyonlarımızın şu anda önemli bir kısmı bu alana evrilmiş durumda. Açık ameliyat sayılarımız çok çok azaldı. Bunun temel sebebi biraz önce de söylediğim gibi hastanın normal hayata dönmesi daha kısa bir sürede sağlanabiliyor. Ama bundan da önemlisi kemik kesisi olmadığı için hastada ameliyat sonrasında enfeksiyon ve kanama riski gibi konular daha az görülüyor. Özellikle diyabet hastalarında, obezite problemi olanlarda sağlık sürecine katkıları çok değerli oluyor. Bir diğer faktör de hastamızın ameliyat sonrasındaki süreçte yaşamış oldukları konfor. Ağrının çok daha az olması, nefesle ve, fiziksel hareketlerle alakalı yaşadığı kolaylıklar. Bunların hepsini toparladığınızda aslında robot destekliği yapılan ameliyatların hastanın hayatına hakikaten dokunduğu, faydalı olduğu bir yanı var. Ayrıca normal operasyonlarla aynı sürede yapılabilen, kalbin bütün damarlarına müdahale edilebilen bir sürece evrimiş durumda bu yöntemler. Bizim 7 damarına koroner bypass yaptığımız hastamız oldu. Kapalı ve robotik koroner bypass ameliyatlarının en olumlu yanının hastanın normal hayatına erken dönmesi olduğunu ifade edebilirim”
KALP AMELİYATI OLMAK İÇİN KAFKAS, ORTADOĞU VE BALKANLARDAN ÇOK SAYIDA HASTA GELİYOR
Peki, hemen şunu soracağım. Türkiye, bugün açık kalp cerrahisinde ve robot desteğiyle yapılan kalp ameliyatlarda dünyada nerede? Koroner bypass ameliyatı olmak için en çok hangi ülkelerden hastalar geliyorlar?
“Bu çok önemli bir konu. Bunun birden fazla yönü var aslında. Sonuçta bir merkezde belirli bir cerrahi program oluşturduğunuzda o sadece yapılan işle alakalı olmuyor, olmamalı da. Bunun akademik boyutu var, organizasyonel boyutu var, know-how birikimi var. Öncelikle bizim bu işle alakalı akademik yapımımızın çok kuvvetli olduğunu belirtmek isterim. Olaya sadece hasta gelmesi gözüyle bakmıyoruz. Bu bir know-how'dır. Hastalarımıza ve meslektaşlarımıza bu konu ile alakalı ne kadar faydalı olabilirsek o kadar iyi olur diye düşünüyoruz. Ben aynı zamanda International Society of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery derneğinin yönetim kurulunda çalışıyorum. Şöyle bir organizasyonumuz var. Çevreli ülkelerden bu yöntemle yapılan operasyonları gözlemlemeye gelen meslektaşlarımız oluyor. En son Londra'dan bir ekip geldi, onları burada ağırladık. Mayıs ayı içerisinde Kanada'dan bir ekip gelecek, Suudi Arabistan ve Hindistan'dan da ekiplerin gelmesi planlıyor. Bu bilimsel know-how ve sürekli gelişiyor. Hedef her zaman hasta sağlığının bir üst seviyeye çıkarılması. Bu operasyonların komplikasyon oranlarının azaltılması ve en iyi bir şekilde hastalarımızın fayda görmesini sağlamak. Bu operasyon ile alakalı oluşmuş bilgi birikimini farklı bilimsel ortamlarda bildiri, makale şeklinde de sunduk. Onlarda çok kabul gördü, destekleniyor, paylaşılıyor..Bunun neticesinde burada bir merkez gibi bir oluşum oldu. Çevre ülkelerden gelen hastalarımız da oluyor. Kafkaslar, Ortadoğu ve Balkanlar gibi yakın coğrafyalardan pek çok hasta geliyor. Onun dışında Avrupa'dan gelen hastalarımız da oluyor. Ama yabancı hastalarımızın en fazla geldiği ülkeler Kafkaslar, Ortadoğu ve Balkanlar diyebiliriz. Almanya, İngiltere gibi ülkelerden danışan veya gelen hastalarımız da var. Ama söz konusu ülkelerde bu alandaki bilinirliğimiz daha yeni yeni gelişiyor diyebilirim.”
KALP AMELİYATINDAN NE KADAR SONRA ÜLKENİZE DÖNEBİLİRSİNİZ?
Peki, şimdi Yunanistan'dan kalp ameliyatı olmaya, koroner bypass ameliyatı olmaya gelecek bir hastayı düşünelim. Şimdi tabii ki bu sorunun yanıtı hastaya göre değişir. Çünkü her hastanın tedavisi kendine özeldir. Ancak ortalama bir gün vermenizi rica edeceğim. Her şey yolunda giderse, kalp damarında tıkanıklık olan bir kişi robot desteğiyle yapılan bir ameliyat için kaç gün öncesinde buraya gelmeli? Ameliyat öncesi ve sonrası olmak üzere tedavisi ne kadar sürer? Kaç gün kadar yoğun bakımda kalır ve ne zaman ülkesine, Yunanistan'a dönebilir?
“Bu çok önemli bir konu. Sizin de dediğiniz gibi bu tip konuları hasta özelinde planlıyoruz. Öncelikle kalple alakalı yapılacak işlemi bir gözden geçirmemiz gerekiyor. Operasyon planımız ne? Bunu netleştirmemiz gerekiyor. Koroner anjiyografi operasyon kararı almak için temel kriterlerden bir tanesi. Hastalarımızın ayrıca vücut tomografisini değerlendiriyoruz. Hem göğüs hem de karın bölgesinin değerlendirilmesi operasyon planının yapılmasındaki temel faktörlerden bir tanesi. Burada kalbin anatomik yapısına, göğüs boşluğu içerisindeki konumlandırılmasına, aort ve bununla ilişkili damarların yapılarına bakıyoruz. Aslında operasyonun ameliyattan önce bir simülasyonu planlanıyor. Ve her hasta için belli bir plan yapılıyor. Ortalama değerlerden konuşmak gerekirse, böyle bir değerlendirmeden sonra robotik destekli operasyona karar verilirse, ameliyat ortalama 4 ya da 5 saat kadar sürüyor. Hastalarımız ameliyat sonrasında genellikle bir gece yoğun bakımda kalıyor. Ortalama olarak 4 ya da 5 gün kadar serviste kalış süreci var. Hastalarımızı yaklaşık bir hafta sonra kontrole çağıracak şekilde taburcu ediyoruz. Yabancı hastalarımızı sıklıkla tabuculuktan bir hafta sonra tekrar görebilecek şekilde bir plan yapmaya çalışıyoruz. Ameliyattan sonraki kontrolde hesaba katıldığında bu kabaca iki haftalık bir süreci içeriyor. Ondan sonra her şey yolunda ise hastamız uçağa binip yurt dışına, memleketlerine dönebiliyor.”
KALP AMELİYATININ AÇIK YA DA KAPALI YÖNTEMLE Mİ YAPILACAĞI HASTAYA ÖZEL BİR DURUMDUR
Bir kişi bypass ameliyatı olduktan sonra ne zaman araba kullanabilir? Bu durum açık yöntemle ya da robot desteğiyle kapalı ameliyat yapılmasına göre nasıl farklılık gösterir?
“Burada şunun altını çizmek lazım. Açık operasyon çok kötüdür diye bir durum söz konusu değil. Bazı hastalığımızın en iyi opsiyonu açık operasyon olabilir. Ameliyat öncesinde çekilen tomografi sonucuna göre eğer hastanın durumu uygun ise robot destekli yaptığımız operasyonlar sonrasında araba kullanmak gibi fiziksel aktiviteler sıklıkla ikinci haftadan sonra yapılabiliyor. Bu da aşağı yukarı bizim kontrol zamanımıza denk geliyor. Açık operasyonlarda bu süre daha uzun olabilir. O da kemik iyileşmesiyle alakalı bir konu. Kemik iyileşmesinin gerekmediği kapalı ameliyatlar sonrasında araba kullanmak dahil normal hayata dönüş süreci daha erken başlayabilir.”
KALP AMELİYATI SONRASINDA CİNSEL YAŞAM
Peki, koroner bypass cerrahisi sonrasında belli bir süre cinsel yaşama kısıtlama getiriyor musunuz? Yine bu uygulanan tekniğe göre değişiyor mu? Çünkü açık kalp cerrahisinde biraz önce belirttiğiniz gibi göğüs kafesi açılıyor, kapalı yöntem ise minik bir kesiyle yapılıyor.
“Kapalı ameliyatlar fiziksel anlamda bir avantajdır. Ancak bu konuyu hasta özelinde konuşmaya çalışıyoruz. Çünkü bu konuyu etkileyen başka faktörler de var. Mesela nabız düzeni, efor kapasitesi ya da akciğer fonksiyonlarının durumu gibi. Evet söylediğiniz gibi kapalı kalp ameliyatları bu anlamda bir artıdır. Ama dediğim gibi bu konunun hasta özelinde, partneri de göz önüne alarak kararlaştırılması daha uygun olur.”
YABANCI HASTALARDA KALP AMELİYATI SÜRECİ NASIL?
Peki, en son size şunu sorayım. Bizim sohbetimizi izleyen kalp damarlarıyla ilgili bir problemi olan ve “Acaba Türkiye'ye tedavi için gitsem mi?” diye düşünen bir hasta örneğinden konuşalım. Böyle bir hastadan Türkiye'ye gelmeden önce ne tür tetkikler istiyorsunuz?
“Öncelikle koroner anjiyografisini ve tomografisini görmemiz lazım. Bu ikisi inceleyip değerlendirdikten sonra üç boyutlu anatomik yapılar oluşturulup üzerinde çalışmalar yapılıyor. Bunlara göre operasyon planının netleştirilmesi lazım. Teknik anlamda baktığımız iki ana inceleme metodolojisi budur. Bir de eğer varsa kronik hastalıklarıyla alakalı bir bilginin paylaşılması, son durumunu gösteren bazı kan tetkiklerinin değerlendirilmesi de ameliyatının planlanma aşaması için gerekir.”